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委托方/Applicant |
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申请单位 |
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联系人 |
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电 话 |
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英文名称 |
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手 机 |
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地址 |
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传 真 |
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邮 编 |
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样品/Sample Description |
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样品名称 |
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规格型号 |
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英文名称 |
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样品数量 |
□不少于100g或100ml |
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随附资料 |
□ 随附资料，共 页。 □ 后补资料，共 页。 |
进口/出口 |
□进口 □出口 |
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样品状态 |
□ 固体 □液体 □气体 |
需补送样品 |
□否 □是 |
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样品备注 |
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余样取回 |
□否 □是 |
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产品供应商 |
产品供应商信息将显示在危险公示标签上.如供应商与申请单位一致,可不填写
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联系人 |
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英文名称 |
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紧急联系电话 |
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地址 |
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传 真 |
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邮 编 |
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服务要求/Service Required |
报告类别
（右栏单选） |
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危险特性报告（运输方式只能选择一种：□海运 □空运 □陆运）
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危险特性分类鉴别报告（运输方式只能选择一种：□海运 □空运 □陆运）
□ 毒理试验报告 □危险公示标签 □安全数据单 |
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报告语种 |
□中文 □英文 □中英文 |
1.委托方未填，则默认为中文报告。
2.英文报告须委托方准确填写申请单位、样品等信息的英文。 |
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证书递送 |
□委托方自取 □第三方代取 □快递 |
委托方未填，则默认为委托方自取. |
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寄送地址、收件人、电话：□同委托方信息；或： |
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备注：请委托方仔细阅读以下条款。委托方在申请单上盖章或签字的，视为完全理解和接受下述条款。 |
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委托方声明已经如实申报了委托方的各项信息及样品的各项信息，并对所提供信息（包括随附资料）的真实性、准确性负责。
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委托方同意采用本中心常规检测标准或方法。
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委托方同意在提交此申请单的二十个工作日内提交样品，并且补齐样品随附资料，逾期此申请单作废，已缴纳的检测费用不予退还。
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委托方同意按照检测要求提供检测样品。因委托方无法提供合格样品而导致延迟或无法出具报告的责任，由委托方承担。
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委托方如果不能提供足够数量的样品，即自动放弃对实验数据复验的权利。
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委托方对检测报告有异议的，须在收到报告之日起五个工作日内提出书面异议，逾期未提出书面异议的，视为无异议。
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委托方自愿委托检测并交纳相应检测费。
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我中心声明本检测报告仅对样品负责。
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我中心危险品样品存样期为半个月。委托方需要退还余样的，须在办理委托检测时书面告知工业品中心，并在检测报告出具后半个月内自行取回剩余样品，否则按不退回处理。我中心不负责寄送余样。委托方在办理委托时未书面告知退还样品的，不得再申请取回样品。委托方取走试验后余样的，则从暨日起自动放弃对试验结论复验的权利。
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户名：天津出入境检验检疫局工业产品安全技术中心
开户行：中国银行天津融和广场支行
帐号：272672732367 |
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委托方代表签名 / 公章 |
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受 理 人 |
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接样日期 |
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申请日期 |
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受理日期 |
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